TAVIのアプローチ法

PARTNER 3試験¹

試験概要

外科手術低リスクの重症AS患者において、TAVIのSAVRに対する非劣性を検証するために行われた臨床試験です。日本の3施設を含む、米国、カナダ、オーストラリア、ニュージーランドの計71施設において、TAVIまたはSAVRを施行された患者1,000例が対象とされました。

試験デザイン

MJ Mack et al: N Engl J Med380 (18): 1695-1705,2019

患者背景

外科手術高リスク患者を対象としたPARTNER1A、中等度リスク患者を対象としたPARTNER2Aと比較し、PARTNER3試験では年齢が若く、冠動脈疾患（CAD）の合併および術前ペースメーカ留置率が少なく、QOLの高い患者が登録されました。

PARTNER試験　患者背景

Smith CR, et al. N Engl J Med. 2011;364:2187-98., Leon MB, et al, N Engl J Med. 2016;374:1609-20.,
Mack MJ, et al. N Engl J Med. 2019;380:1695-1705より作成

結果

1年次主要評価項目（全死亡、脳卒中または再入院の発現率）

1年後の全死亡、脳卒中または再入院*の複合イベントの発生率は、TAVI群で8.5%であったのに対しSAVR群では15.1%であり、SAVRに対するTAVIの優越性が示されました（優越性P = 0.0016、Z検定）。

^*治験弁または手技に関連した入院、及び心不全による入院

主要評価項目（全死亡、脳卒中または再入院の発現率）

^*非劣性検定：両群の差（TAVI群-SAVR群）の両側95%信頼区間上限値は-2.52%であり，非劣性マージン6.0%を下回ったことから，TAVI群のSAVR群に対する非劣性が示された。
エドワーズライフサイエンス株式会社　承認時評価資料

安全性評価項目

TAVI群では術後30日における障害を伴う脳卒中が0％でした。また新規の心房細動、生命を脅かす出血はSAVRと比較して少ない結果でした。中等度以上の弁周囲逆流、新規ペースメーカ留置率においてはSAVRと同等でした。

安全性評価項目

^*Log-rank検定（急性腎障害のみFisherの正確性検定）
エドワーズライフサイエンス株式会社　承認時評価資料

有効性に関する評価項目

6分間歩行試験およびKCCQスコアにおいて、TAVI群は30日後にSAVR群に比べて改善傾向を示し、1年後も同程度の改善を維持していました。

有効性に関する評価項目

エドワーズライフサイエンス株式会社　承認時評価資料.
Mack MJ, et al. N Engl J Med. 2019;380:1695-1705.

主要評価項目2年次フォローアップデータ²

2年のフォローアップデータにおいても、主要評価項目である全死亡、脳卒中、再入院の複合イベント発現率はSAVR群と比較してTAVI群で有意に低い結果を示しました。

主要評価項目

M.B.Leon et al：J Am Coll Cardiol77(9) ：1149 -1161, 2021

国内におけるReal Worldデータ（OCEAN-TAVI registry）³

試験概要

2013年10月から2016年7月までにTAVIを施行され、14施設からなるOCEAN-TAVI registryに登録された1,613例を対象に日本でのReal WorldにおけるTAVI1年後の全死亡率、TF群／非TF群別の死亡率などを検討した臨床成績です。

結果

全死亡率は、30日で1.7％、1年後で11.3％でした。また、心血管死亡率は、30日で1.4％、1年後で4.5％でした。TF群の死亡率は、30日後で1.6%、1年後については9.2%であり、非TF群に比べて有意に低値でした。

全死亡率（Kaplan-Meier法）・TF群/非TF群の合計値

Yamamoto M, et al. Cardiovasc Revasc Med 2018. pii: S1553-8389 30569-4.
OCEAN-TAVI registryはエドワーズライフサイエンス株式会社から資金提供を受けている

TAVI後の合併症の発現率

AR:大動脈弁閉鎖不全症

Yamamoto M, et al. Cardiovasc Revasc Med 2018. pii: S1553-8389 30569-4.
OCEAN-TAVI registryはエドワーズライフサイエンス株式会社から資金提供を受けている

5〜10年データ

UK TAVIレジストリ研究では、91％の患者はTAVI施行後5～10年後にTAVI弁の構造的弁劣化（SVD）を認めませんでした⁴。

SVD非発生率：Kaplan-Meier曲線

Blackman DJ, et al. J Am Coll Cardiol 2019;73:537-45.

2017年に発表された耐久性基準に基づき、TAVI弁のSVDを評価した試験では、追跡期間8年後に平均圧較差ならびに有効弁口面積とも変化はありませんでした5。

10年データ⁶

目的

経カテーテル大動脈弁置換術（TAVI）を施行した大動脈弁狭窄症（AS）患者の追跡期間10年間における人工弁構造的弁劣化（SVD）/生体弁機能不全（BVF）発生率を評価すること。

対象

2005～2009年にASのため、または外科的大動脈弁置換術が不成功に終わり、本レジストリーに連続して登録されたTAVI施行患者235例

方法

SVDは欧州経皮的冠動脈インターベンション学会の人工弁の構造的劣化および機能不全の標準的定義に関するコンセンサスステートメントに従い、定義した。血行動態上の中等度SVDを平均圧較差20～<40mmHg、ベースラインからの平均圧較差の変化量10～<20mmHg、または中等度の人工弁逆流の新規発生あるいはベースラインに比べた悪化と定義し、血行動態上の重度SVDを平均圧較差≥40mmHg、ベースラインからの平均圧較差の変化量≥20mmHg、または重度の人工弁逆流の新規発生あるいはベースラインに比べた悪化と定義した。BVFは大動脈弁置換術後の再介入および血行動態上の重度SVDと定義した。

評価項目：TAVI施行10年後のSVD/BVF発生率、QOLなど

結果

TAVI施行時の平均年齢は82.4 ± 7.9歳で、全例で手術リスクが高いと判定された。10年間の累積SVD/BVF発生率は6.5%であり（図）、10年後に生存していた患者は19例であった。日常生活動作（ADL： Katz index [入浴、更衣、トイレの使用、移動、排尿・排便、食事の6領域]にて評価]）および介助なしの歩行で測定したQOLに関しては、43.8％がADLの6/6（6/6：自立度が高い、0/6：自立度が非常に低い）であり、62.5％で介助なしの歩行が可能であった。また、10年の観察期間中、再介入を必要とした重度SVDの患者は2例のみであった。

10年間の累積SVD/BVF発生率

Sathananthan J, et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2020;1–7

結論

初期世代のTAVI弁を使用したハイリスク患者の10年後のSVD/BVF発生率は低かった。本研究はTAVI弁の耐久性に関する知見を提供している。

弁周囲逆流を含む重症人工弁機能不全に対する治療オプションとして、これまでは外科的再手術が唯一の治療法でしたが、近年カテーテル治療のオプション（TAV in SAV）が登場しました⁷。

弁膜症治療のガイドラインでは、”手術リスクの高い症例で、有症候性の重症大動脈弁位生体弁狭窄または重症大動脈弁位生体弁経弁逆流に対するカテーテル的Valve-in-Valve術”が推奨クラスIIaと記載されています。

これにより、今後、生体弁選択の時期がより若年化する可能性もあります⁷。また将来のTAV in SAVの可能性をふまえて、初回開胸手術時における弁の選択（サイズや種類）が重要になってくると考えられます。

^*TAV in SAVは本邦では2018年7月より保険適用になりました。

^*サピエン3は2020年1月9日にTAV in SAVの適応の承認を取得しました。大動脈弁位に留置され機能不全に陥った外科的生体弁が対象です（外巻の外科的生体弁は対象外となります）。

^*対象アプローチにはTF、TA、TAo、TScがあります。