早期治療介入の有用性(CURRENT AS registry)1

目的

重症AS患者を対象に、早期治療介入と保存的治療の長期予後を比較すること。

対象・方法

本邦の後向き多施設レジストリであるCURRENT AS(Contemporary outcomes after sURgery and medical tREatmeNT in patients with severe Aortic Stenosis)registryのデータを用いて、症状が出現してから大動脈弁置換術(AVR)を施行した群291例と無症状のうちにAVRを施行した群291例で、全死亡および心不全入院を比較検討しました。

結果

症状が出現してからAVRを施行した群の方が、無症状のうちにAVRを施行した群に比べて、全死亡率、心不全入院率ともに有意に高いという結果でした(それぞれP=0.009、P<0.001、Log-rank検定)。

結論

心不全において、併存疾患としてのASへ早期に治療介入を行うことは重要といえます。

全死亡

心不全による入院

Taniguchi T, et al. J Am Coll Cardiol. 2015;66:2827-38.

TAVI治療の施行を拒否した患者の予後(OCEAN-TAVI registry)2

目的

TAVI治療の施行を1回以上拒否した患者の予後を検討すること。

対象・方法

本邦の前向き多施設レジストリであるOCEAN(Optimized Catheter Valvular Intervention)-TAVI registryのデータを用いて、重症AS患者1,542例(2013年10月から2016年7月までにTAVIを施行)を、TAVI治療を1度でも拒否したことのある患者(拒否群)28例、TAVI非拒否群1,514例に分け、死亡率等について比較検討しました。

結果

拒否群では、非拒否群に比べて30日死亡率および1年死亡率が有意に高い結果でした(それぞれP=0.008,P=0.010、Log-rank検定)。

結論

治療適応があるにもかかわらずTAVI治療の施行を少なくとも1回以上拒否した患者では、中期的な予後が悪化する可能性があるため、適切なタイミングで治療を開始する必要があります。

全死亡率

拒否群:インフォームドコンセント時に一度でもTAVI治療を拒否したことがある患者群
非拒否群:TAVI治療を拒否しなかった患者群

ベースラインの年齢平均値は、拒否群87.3歳、非拒否群84.3歳、Logistic EuroSCORE 平均値は各18.9%、12.3%、STS score平均値は、各8.8%、6.3%であった。

Shimura T, et al. J Am Heart Assoc.2018;7:e009195.
OCEAN-TAVI registryはエドワーズライフサイエンス株式会社から資金提供を受けている

Clinical Frailty ScaleがTAVI後のアウトカムに与える影響3

目的

TAVIを実施したAS患者におけるClinical Frailty Scale(CFS)の予後予測能を確認すること。

対象

OCEAN-TAVI registryのデータを用いて、TAVIを実施した症候性の重症AS患者1,215例(2013年10月から2016年4月に日本の医療機関9ヵ所から報告)を、Clinical Frailty Scale(CFS)の段階に基づき、5群(CFS 1~3、CFS 4、CFS 5、CFS 6およびCFS≧7)に分けて、フレイル*の程度と予後との関連性を評価しました。

方法

1年累積死亡率はCFSの上昇とともに上昇しました(P<0.001、Log-rank検定)。

結果

CFSはTAVI患者において短期および中期死亡を予測するための有用なマーカーであるとともに、フレイルを評価するための簡便なツールであり、老年病専門医でなくても使用可能です。

1年間の累積死亡率

Shimura T, et al. Circulation. 2017; 135: 2013–2024.

*1 フレイルとは:

虚弱(Frailty)は治療法を判断する際に重要視されます。Frailtyの評価指標として最も簡便なClinical Frailty Scale3では、非常に元気な人を1、終末期の人を9として分類していますが、Frailtyがより低ければTAVI後の予後が良いと考えられています。

Clinical Frailty Scale

1. 非常に健康(very fit)

頑強で活動的であり、精力的で意欲的。一般に定期的に運動し、同年代の中では最も健康である。

2. 健康(well)

疾患の活動的な症状を有してはいないが、上記の1よりは健康でない。しばしば定期的に運動しているか、季節によっては非常に活動的である。

3. 健康的な状態を維持 (managing well)

医学的な問題はよく管理されているが、習慣的なウォーキング程度で、定期的な運動はしていない。

4. 脆弱(vulnerable)

日常生活に支援を必要としないが、症状によって活動がしばしば制限される。「動作が遅くなった」とか「日中に疲れやすい」などと訴えることが多い。

5. 軽度のフレイル (mildly frail)

より明らかに動作が緩慢になり、IADL のうち難易度の高い動作(金銭管理、交通機関の利用、負担の重い家事、服薬管理)に支援を必要とする。典型的には、買い物、単独での外出、食事の準備や家事にも徐々に支援を必要とするようになる。

6. 中等度のフレイル (moderately frail)

屋外での活動および家事全般に支援を必要とする。階段の昇降が困難になり、入浴に介助を必要とする。更衣に関して見守り程度の支援を必要とする場合もある。

7. 重度のフレイル(severely frail)

身体面であれ、認知面であれ、生活全般に介助を必要とする。しかし、身体状態は安定していて、(半年以内の)死亡リスクは高くない。

8. 非常に重度のフレイル (very severely frail)

すべてに介助が必要であり、死期が近づいている。典型的には、軽度の疾患でも回復しない。

9. 疾患の終末期 (terminally ill)

死期が近づいている。生命予後は半年未満だが、それ以外では明らかにフレイルとはいえない。

Morley JE, et al. J Am Med Dir Assor. 2013; 14: 392-397. Ðockwood K, et al: CMAJ 2005;173:489-95.より作成

AS患者における非心臓手術のリスク評価と治療介入の検討

  • 重症ASに介入治療をしないまま、中~高リスクの非心臓手術を行うと、周術期の死亡リスクが高いことが知られています。
  • そのリスクを回避するためには、術前のリスク評価とASに対する適切なタイミングでの治療介入の検討が重要です。

「弁膜症治療のガイドライン4」における重症AS患者に対する非心臓手術の管理はどのようになっているのか?

重症AS患者は、非心臓手術の際の心血管イベントのリスクが非AS患者に比べ高いと考えられています。本邦の『2020年改訂版 日本循環器学会 弁膜症治療のガイドライン』において、術前のAS管理について以下のように記載されています。

  • 重症AS患者の緊急非心臓手術は、心臓麻酔科医による侵襲的な血行動態またはTEE*を用いた管理下で行うべきである
  • 非心臓手術に先行して弁膜症に対する介入が必要か否かは、自覚症状、重症度、非心臓手術のリスク(表)を考慮して決定する

*TEE:経食道心エコー図検査

表 手術および手技による非心臓手術のリスク分類*

  • 重症AS患者の待機的非心臓手術の管理は、症状の有無と手術の種類によって決まる(図)

図 重症ASと非心臓手術の管理

日本循環器学会/ 日本胸部外科学会/ 日本血管外科学会/ 日本心臓血管外科学会合同ガイドライン. 2020 年改訂版弁膜症治療のガイドライン.https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2020/04/JCS2020_Izumi_Eishi.pdf(2021年7月閲覧

心血管リスクが中等度以上の患者における非心臓手術前のAVRによる予後改善効果(CURRENT AS registry)5

  • 目的

非心臓手術のリスク別にAS患者の予後を検討すること。

  • 対象・方法

CURRENT AS registryの データを用いて、重症AS患者3,815 例(2003年~2011年に27施設から登録)のうち、フォローアップ期間中に予定非心臓手術を受けた348例を対象とし、AVRを受けずに非心臓手術を施行された患者187例(AVR未実施群)と、経過中もしくは非心臓手術に備え直前に外科的大動脈弁置換術(SAVR)またはTAVIを実施された後に非心臓手術を施行された161例(AVR実施済み群)に分け、非心臓手術後30日時点の全死亡率について比較検討しました。非心臓手術の心血管リスク(低、中、高リスク)別に術後死亡率の比較検討も行いました。

  • 結果

非心臓手術後30日時点での死亡率はAVR 未実施群で有意に高く、AVR実施済み群では、非心臓手術30日死亡率は0%でした(P=0.008、Log-rank検定)。

図 非心臓手術後の全死亡率

Taniguchi T, et al. Circ J. 2020;84:1173-82.

非心臓手術の心血管リスク別に、低リスク、中リスク、高リスクに分けると、AVR未実施群では、非心臓手術のリスクが高くなるにつれ、30日死亡率が段階的に上昇しましたが、統計学的有意差はありませんでした。一方、低リスクの非心臓手術では、有症状・無症状にかかわらず、ASのまま非心臓手術を実施されても周術期に死亡した患者はいませんでした。

図 非心臓手術リスク別の非心臓手術後の30日死亡率

Taniguchi T, et al. Circ J. 2020;84:1173-82.

結論

  • 重症ASに介入治療をしないまま、中~高リスクの非心臓手術を行うと、手術後30日時点の死亡リスクが高いことが示されました
  • 先行してASに対する介入が行われた重症AS患者では、非心臓手術後30日時点の死亡例はありませんでした

References: 
1. Taniguchi T, et al. J Am Coll Cardiol. 2015;66:2827-38.
2. Shimura T, et al. J Am Heart Assoc. 2018;7:e009195.
3. Shimura T, et al. Circulation. 2017; 135: 2013–2024.