大動脈弁狭窄症の治療

大動脈弁狭窄症(AS)では、
患者さんの症状や希望などを踏まえて
適切な治療を選択することが重要です

ASに対する治療選択

保存的治療

保存的治療は、薬で症状を緩和したり、心臓にかかる負担を取り除きます。その効果は患者さんごとに異なります。
ただし、保存的治療は、弁そのものを治すわけではありません。大動脈弁狭窄症が重症になると、機能しなくなった大動脈弁を人工弁に取り換える手術治療が必要になります。

処方される代表的な薬
利尿剤
余分な水分を体の中から取り除き、心臓にかかる負担を軽くします。
血管拡張剤
血管を広げて心臓にかかる負担を軽くします。
抗不整脈剤
不整脈を抑制し、心臓のリズムを改善します。
抗凝固剤
血液を固まりにくくし、血栓ができないようにします。
降圧剤
心臓から拍出される血液量を減らすか、血管を広げることによって血圧を下げます。

介入治療

ASに対する根本治療には開胸手術(SAVR)とカテーテル治療(TAVI)があります。

早期適切なタイミングで介入治療を実施することで良好な予後が期待されることが示されており2 、介入治療のタイミングを適切に判断することが重要となります。

2つの介入治療
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* 弁の劣化による再手術回避率は、いずれの弁においても個々の患者さんの年齢や併存疾患等によって異なります。
** 機械弁は抗凝固剤の服用を必要とし、生体弁とは治療する患者さんの年齢や併存疾患等が異なります。

介入治療の適応と時期

治療方針は、年齢、解剖学的要素、個々の外科弁・TAVI弁の耐久性データ、フレイル*1等様々な要素を加味し、すべての患者さんに対しSAVR、TAVI両方の治療について十分な説明を行った上で患者さんの希望も尊重し、最終的には弁膜症チーム*2で決定します。
ただし、予後改善効果が小さくADLの改善も限定的な超高齢者、寝たきりや認知症の患者さんに対しては、慎重な判断が求められます。弁膜症治療のガイドラインでは治療法選択における年齢のおおまかな目安として、80歳以上はTAVI、75歳未満はSAVRと記載されています。

日本循環器学会/日本胸部外科学会/日本血管外科学会/日本心臓血管外科学会合同の弁膜症治療のガイドラインにおいて、大動脈弁狭窄症に対する手術適応の推奨とエビデンスレベルは以下の通り定められています。以下の表に記載している「手術」とはSAVRとTAVIの両方を含んだ定義としています。

ASに対する手術適応の推奨とエビデンスレベル
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* ここでの「低手術リスク」とは,解剖学的/患者背景をふまえて,その手技(SAVR・TAVI含む)が低リスクであることを意味する
** 年齢や手術リスクを考慮して,弁膜症チームで議論した上で決定
Vmax:大動脈弁最大血流速度

重症ASにおける手術適応検討のためのフローチャート

重症以上のASにおいては以下のフローチャートに基づき、手術適応の推奨クラスが定められています1

重症ASの手術適応
※手術リスクが低い場合(解剖学的/患者背景をふまえて、その手技[SAVR・TAVI含めて]が低リスクである場合)
Vmax:大動脈弁最大血流速度

SAVRかTAVIかの選択は、患者さんの年齢、外科弁・TAVI弁の耐久性データ、手技リスク、解剖学的特徴、併存疾患、フレイル、同時に必要な手技を鑑み、すべてのAS患者さんに対し両方の治療について十分な最新の情報に基づく正しいインフォームドコンセントがなされた上で、個々の患者さんの価値観や希望も加味した上で、決定されます1。ただし、予後改善効果が小さくADLの改善も限定的な超高齢者、寝たきりや認知症の患者さんに対しては、慎重な判断が求められます。
弁膜症治療のガイドラインでは治療法選択における年齢のおおまかな目安として、80歳以上はTAVI、75歳未満はSAVRと記載されています。

AS患者の治療方針決定において弁膜症チームで協議すべき因子
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SAVR/TAVIの治療の選択は患者の希望も十分に考慮して行う
IE:感染性心内膜炎、CABG:冠動脈バイパス術、TR:三尖弁閉鎖不全症/三尖弁逆流症、TF:経大腿アプローチ、
PPM:人工弁患者不適合

高齢の患者さんは、無意識に活動を制限していることが少なくありません。患者さんが症状を自覚していないことにより、有症候性の患者さんを無症候性と誤って判断する場合があるため、まずはその見極めが重要です。

その上で、無症候性ASに対して早期に手術介入を行うべきかどうかは、長らく議論されていますが明確な結論は出ていません。(2020年3月弁膜症治療のガイドライン改訂時点)

ただし、以下のような症例については、予後が不良であるため早期手術が推奨されています1

以下の図はガイドラインの内容を引用したものであり、TAVIにおいては一部適応と異なる表現が含まれます。
製品をご使用の際には添付文書をご一読の上、弁膜症チームにおいて慎重に適応をご判断ください。

早期手術が推奨される無症候性AS
■低流量低圧較差AS(low flow,low gradient AS)

ASの重症度評価は一般にAVA(<1.0 cm2)とmPG(≧40 mmHg)、大動脈弁最大血流速度(≧4.0 m/秒)で行われますが、この3つの基準がしばしば合致しないことがあり、 中でも一回拍出量が低下しているために圧較差が増大しないような病態を低流量低圧較差AS(low flow,low gradient AS)といいます。

低流量低圧較差ASは、圧較差が増大せずとも重症である可能性があり、予後も悪いため、見逃さないよう注意が必要です。運動負荷心エコー図検査やCTによる石灰化スコアなどによる正確な診断のために、早期に専門医へ紹介しましょう。

入院〜TAVI手術〜日常生活復帰までの流れ

術 前
外来受診
検査入院:2~3日
・術前検査では、血液検査、心電図、胸部レントゲン、呼吸機能検査、頸部血管超音波、血圧脈波、心臓超音波、心臓CT、心臓カテーテル検査などが行われます
弁膜症チームによる検討
・循環器内科医、心臓血管外科医、麻酔科医、心エコー医など様々な専門家からなる「弁膜症チーム」が手術の必要性や手術方法について話し合いを行います
患者さんやご家族へのご説明
(インフォームドコンセント)
・主治医より患者さんやご家族に治療法について十分な最 新の情報に基づいて説明を行います
・患者さんの価値観や希望を加味した上で、「弁膜症チーム」での議論を経て治療方法を決定します
治療入院
手術は行わない
手 術
TAVI手術:約1-2時間
・「弁膜症チーム」が治療に臨みます
術 後
術後入院 : 2日-1週間
・集中治療室で術後管理を行い、食事やリハビリが問題なく行えるようになったら一般病棟へ移動します
 ー 集中治療室に入らず、一般病棟に直接に移動される場合もあります
・術後の各種検査を行いながら、病状に合わせたリハビリを実施します
退院と社会復帰
・退院後、日常生活に復帰して頂けます
・リハビリが必要な方や、独居など家庭環境によってはリハビリ病院に転院してリハビリの継続の可能性もあります
※治療の内容や手術前後の合併症の有無によって入院期間は患者さんや施設ごとに大きく異なります

TAVI術後の服薬と定期検査

TAVIを受けた患者さんは、治療後の合併症リスク軽減のために、 抗血小板薬の服用が必要です。

医師が個々の患者さんの状態に沿った薬を必要に応じて処方することがあります。医師、薬剤師の指導に従ってください。

抗血小板薬の服用について
※上記の記述は個々の患者さんの容態または施設によって異なります。

手術後の定期検査は非常に重要となります。生体弁の劣化などを確認するために、主に心エコー図検査(超音波検査)による定期的な観察を行います。忘れずに、指定された期間に検査を受けることが大切です。

体調の変化に気づくように、毎日、体重や血圧を測定しましょう。 体重が著しく増減した場合は、定期検査時に、主治医に相談しましょう。また、動悸(ドキドキ)、息切れ、むくみなど気になる症状が ある場合は、次の定期検査を待たずに主治医に相談しましょう。

*1 フレイルとは:

虚弱(Frailty)は治療法を判断する際に重要視されます。Frailtyの評価指標として最も簡便なClinical Frailty Scale3では、非常に元気な人を1、終末期の人を9として分類していますが、Frailtyがより低ければTAVI後の予後が良いと考えられています。

×

*2 弁膜症チームとは:

循環器内科医、心臓血管外科医、麻酔科医、心エコー医、および看護師、理学療法士、放射線技師、臨床工学技士などで結成される医療チームのことです。患者さんの状態を考慮し、最適な治療を選択します。

参考文献

1. 日本循環器学会/ 日本胸部外科学会/ 日本血管外科学会/ 日本心臓血管外科学会合同ガイドライン. 2020 年改訂版弁膜症治療のガイドライン. https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2020/05/JCS2020_Izumi_Eishi_0420.pdf (2020年6月閲覧)

2. Taniguchi T, et al. J Am Coll Cardiol. 2015;66:2827-38.

3. Canadian diabetes association clinical practice guidelines expert committee. Can J Diabetes. 2013;37:S184-90.