経カテーテル大動脈弁治療
(TAVI)の特徴と臨床成績

大動脈弁狭窄症に対するTAVIは
様々な有用性が認められています

TAVIとは

  • Transcatheter Aortic Valve Implantationの略です(経カテーテル大動脈弁治療)。
  • 重症ASに対する新しい治療法で、開胸することなく、また心臓を止めることなく、カテーテルを使用して患者さんの心臓に人工弁を留置します。
  • 低侵襲に加えて、人工心肺を使用しなくて済むことから、患者さんの体への負担が少なく、入院期間も短いことが特徴です。
  • 高齢で体力が低下している患者さんや他の疾患リスクを有する患者さんなどが対象となる治療法です。

TAVIに期待されるポイント

  • 体への負担が少ない
  • 開胸することなく、また心臓も止めることなく、カテーテルを使って人工弁を患者さんの心臓に留置しますので、患者さんの体への負担が少ないのが特徴です。
  • 早期回復
  • 手技時間と入院期間が短いため、患者さんの比較的早い社会復帰が期待できます。
  • 死亡・脳梗塞リスク の軽減
  • 高齢の患者さんにも施行することができ、比較的死亡・脳梗塞リスクが低く、生命予後の改善が期待できます。

TAVIのアプローチ法

TAVIには、4通りのアプローチ方法があります。太ももの付け根の血管から挿入する「経大腿アプローチ」、肋骨の間を小さく切開し、心臓の先端(心尖部)から挿入する「経心尖アプローチ」、胸骨上部を小さく切開し、上行大動脈から挿入する「経大動脈アプローチ」、鎖骨下動脈から挿入する「経鎖骨下動脈アプローチ」があります。

患者さんの状態に最適な方法を弁膜症チームの医師が選択します。いずれのアプローチにおいても少ない身体的負担で治療が可能です。

※ASに対する治療方針は個々の患者さんの容態または施設によって異なります。

TAVIのアプローチ法

TAVI実施時の4つのアプローチ方法

TAVI実施時の4つのアプローチ方法

エドワーズ サピエン3の使用目的又は効果

本品は、経皮的心臓弁留置に用いるバルーン拡張型人工心臓弁(ウシ心のう膜弁)システムであり、以下の患者に使用することを目的とする。

  • ・自己大動脈弁弁尖の硬化変性に起因する症候性の重度大動脈弁狭窄を有し、本品による治療が当該患者にとって最善であると判断された患者。ただし、慢性透析患者においては外科的手術を施行することができず、本品による治療が当該患者にとって最善であると判断された患者に限る。
  • ・外科的に留置した大動脈生体弁の機能不全(狭窄、閉鎖不全又はその複合)による症候性の弁膜症を有し、かつ外科的手術を施行することができず、本品による治療が当該患者にとって最善であると判断された患者。

TAVIの臨床成績

TAVIの臨床成績については、様々な国や地域において大規模な臨床研究がなされており、有効性、安全性、生活の質などにおいて、長期的にも良好な結果が得られています。
また、発売からデバイスが改良がおこなわれています。

TAVIを用いた臨床試験:PARTNER Trial
※横にスクロールをしてご覧ください
  • 製品名
  • TAVIを用いた臨床試験:PARTNER Trial

    SAPIEN
    (本邦未承認)

  • TAVIを用いた臨床試験:PARTNER Trial

    SAPIEN XT
    販売名:サピエンXT
    承認番号:22500BZX00270000
    承認整理済み

  • TAVIを用いた臨床試験:PARTNER Trial

    SAPIEN 3
    販売名:エドワーズ サピエン3
    承認番号:22800BZX00094000

  • 試験名
  • PARTNER Trial

  • PARTNER II Trial

  • PARTNER II Trial S3 Cohort

  • PARTNER3 Trial

  • 目的
  • 手術High risk患者におけるTAVIのSAVRに対する非劣性、および手術不適応患者における保存的治療に対する優越性を検証する

  • 手術High Risk/Intermediate Risk患者におけるTAVIのSAVRに対する非劣性、および手術不適応患者におけるSAPIEN XTのSAPIENに対する非劣性を検証する

  • 手術High Risk/手術適応外患者におけるサピエン3のSAPIENに対する非劣性および手術Intermediate Risk患者におけるTAVIのSAVRに対する非劣性を検証する

  • 手術Low Risk患者におけるTAVIのSAVRに対する非劣性を検証する

PARTNER 3試験1

試験概要

外科手術低リスクの重症AS患者において、TAVIのSAVRに対する非劣性を検証するために行われた臨床試験です。日本の3施設を含む、米国、カナダ、オーストラリア、ニュージーランドの計71施設において、TAVIまたはSAVRを施行された患者1,000例が対象とされました。

試験デザイン
試験デザイン
M.J. Mack et al:N Engl J Med380(18):1695-1705,2019

患者背景

外科手術高リスク患者を対象としたPARTNER1A、中等度リスク患者を対象としたPARTNER2Aと比較し、PARTNER3試験では年齢が若く、冠動脈疾患(CAD)の合併および術前ペースメーカ留置率が少なく、QOLの高い患者が登録されました。

PARTNER試験 患者背景
PARTNER試験 患者背景
Smith CR, et al. N Engl J Med. 2011;364:2187-98., Leon MB, et al, N Engl J Med. 2016;374:1609-20.,
Mack MJ, et al. N Engl J Med. 2019;380:1695-1705より作成

結果

1年次主要評価項目(全死亡、脳卒中または再入院の発現率)

1年後の全死亡、脳卒中または再入院*の複合イベントの発生率は、TAVI群で8.5%であったのに対しSAVR群では15.1%であり、SAVRに対するTAVIの優越性が示されました(優越性P = 0.0016、Z検定)。

*治験弁または手技に関連した入院、及び心不全による入院
主要評価項目(全死亡、脳卒中または再入院の発現率)
主要評価項目(全死亡、脳卒中または再入院の発現率)
*非劣性検定:両群の差(TAVI群-SAVR群)の両側95%信頼区間上限値は-2.52%であり,非劣性マージン6.0%を下回ったことから,TAVI群のSAVR群に対する非劣性が示された。
エドワーズライフサイエンス株式会社 承認時評価資料
安全性評価項目

TAVI群では術後30日における障害を伴う脳卒中が0%でした。また新規の心房細動、生命を脅かす出血はSAVRと比較して少ない結果でした。中等度以上の弁周囲逆流、新規ペースメーカ留置率においてはSAVRと同等でした。

安全性評価項目
安全性評価項目
*Log-rank検定(急性腎障害のみFisherの正確性検定)
エドワーズライフサイエンス株式会社 承認時評価資料
有効性に関する評価項目

6分間歩行試験およびKCCQスコアにおいて、TAVI群は30日後にSAVR群に比べて改善傾向を示し、1年後も同程度の改善を維持していました。

有効性に関する評価項目
有効性に関する評価項目
エドワーズライフサイエンス株式会社 承認時評価資料.
Mack MJ, et al. N Engl J Med. 2019;380:1695-1705.

主要評価項目2年次フォローアップデータ2

2年のフォローアップデータにおいても、主要評価項目である全死亡、脳卒中、再入院の複合イベント発現率はSAVR群と比較してTAVI群で有意に低い結果を示しました。

主要評価項目
PARTNER3 Trial 主要評価項目における2年後のフォローアップ結果
M.B.Leon et al:J Am Coll Cardiol77(9) :1149 -1161, 2021

国内におけるReal Worldデータ(OCEAN-TAVI registry)3

試験概要

2013年10月から2016年7月までにTAVIを施行され、14施設からなるOCEAN-TAVI registryに登録された1,613例を対象に日本でのReal WorldにおけるTAVI1年後の全死亡率、TF群/非TF群別の死亡率などを検討した臨床成績です。

結果

全死亡率は、30日で1.7%、1年後で11.3%でした。また、心血管死亡率は、30日で1.4%、1年後で4.5%でした。TF群の死亡率は、30日後で1.6%、1年後については9.2%であり、非TF群に比べて有意に低値でした。

全死亡率(Kaplan-Meier法)・TF群/非TF群の合計値
OCEAN-TAVI 全死亡率
Yamamoto M, et al. Cardiovasc Revasc Med 2018. pii: S1553-8389 30569-4.
OCEAN-TAVI registryはエドワーズライフサイエンス株式会社から資金提供を受けている
TAVI後の合併症の発現率
TAVI後の合併症の発現率
AR:大動脈弁閉鎖不全症
Yamamoto M, et al. Cardiovasc Revasc Med 2018. pii: S1553-8389 30569-4.
OCEAN-TAVI registryはエドワーズライフサイエンス株式会社から資金提供を受けている

TAVI弁の耐久性

5〜10年データ

UK TAVIレジストリ研究では、91%の患者はTAVI施行後5~10年後にTAVI弁の構造的弁劣化(SVD)を認めませんでした4

SVD非発生率:Kaplan-Meier曲線
TAVI施行後のSVDの非発生率

TAVI施行後8年間の経時的なSVD非発生率を示しています。

2017年に発表された耐久性基準に基づき、TAVI弁のSVDを評価した試験では、追跡期間8年後に平均圧較差ならびに有効弁口面積とも変化はありませんでした5

大動脈弁平均圧較差(mmHg)(A)と有効弁口面積(cm2)(B)のボックスプロット
8年後の平均圧較差・弁口面積の変化
8年後の平均圧較差・弁口面積の変化

10年データ6

目的

経カテーテル大動脈弁置換術(TAVI)を施行した大動脈弁狭窄症(AS)患者の追跡期間10年間における人工弁構造的弁劣化(SVD)/生体弁機能不全(BVF)発生率を評価すること。

対象

2005~2009年にASのため、または外科的大動脈弁置換術が不成功に終わり、本レジストリーに連続して登録されたTAVI施行患者235例

方法

SVDは欧州経皮的冠動脈インターベンション学会の人工弁の構造的劣化および機能不全の標準的定義に関するコンセンサスステートメントに従い、定義した。血行動態上の中等度SVDを平均圧較差20~<40mmHg、ベースラインからの平均圧較差の変化量10~<20mmHg、または中等度の人工弁逆流の新規発生あるいはベースラインに比べた悪化と定義し、血行動態上の重度SVDを平均圧較差≧40mmHg、ベースラインからの平均圧較差の変化量≧20mmHg、または重度の人工弁逆流の新規発生あるいはベースラインに比べた悪化と定義した。BVFは大動脈弁置換術後の再介入および血行動態上の重度SVDと定義した。
評価項目:TAVI施行10年後のSVD/BVF発生率、QOLなど

結果

TAVI施行時の平均年齢は82.4 ± 7.9歳で、全例で手術リスクが高いと判定された。10年間の累積SVD/BVF発生率は6.5%であり(図)、10年後に生存していた患者は19例であった。日常生活動作(ADL: Katz index [入浴、更衣、トイレの使用、移動、排尿・排便、食事の6領域]にて評価])および介助なしの歩行で測定したQOLに関しては、43.8%がADLの6/6(6/6:自立度が高い、0/6:自立度が非常に低い)であり、62.5%で介助なしの歩行が可能であった。また、10年の観察期間中、再介入を必要とした重度SVDの患者は2例のみであった。

10年間の累積SVD/BVF発生率
10年間の累積SVD/BVF発生率

結論

初期世代のTAVI弁を使用したハイリスク患者の10年後のSVD/BVF発生率は低かった。本研究はTAVI弁の耐久性関する知見を提供している。

TAV in SAV(大動脈弁位の外科的生体弁へのValve-in-Valve)

弁周囲逆流を含む重症人工弁機能不全に対する治療オプションとして、これまでは外科的再手術が唯一の治療法でしたが、近年カテーテル治療のオプション(TAV in SAV)が登場しました7

弁膜症治療のガイドラインでは、”手術リスクの高い症例で、有症候性の重症大動脈弁位生体弁狭窄または重症大動脈弁位生体弁経弁逆流に対するカテーテル的Valve-in-Valve術”が推奨クラスIIaと記載されています。

これにより、今後、生体弁選択の時期がより若年化する可能性もあります7。また将来のTAV in SAVの可能性をふまえて、初回開胸手術時における弁の選択(サイズや種類)が重要になってくると考えられます。

※ TAV in SAVは本邦では2018年7月より保険適用になりました。
※ サピエン3は2020年1月9日にTAV in SAVの適応の承認を取得しました。大動脈弁位に留置され機能不全に陥った外科的生体弁が対象です(外巻の外科的生体弁は対象外となります)。
※ 対象アプローチにはTF、TA、TAo、TScがあります。

対象となる外科的生体弁(ステント付き弁)

  • エドワーズライフサイエンス株式会社
  • 承認番号
  • カーペンターエドワーズ生体人工心臓弁
  • (52B輸)第0092号†
  • カーペンターエドワーズスープラアニュラー生体弁
  • 15900BZY00915000*
  • カーペンターエドワーズ牛心のう膜生体弁
  • 16000BZY00147000*
  • カーペンターエドワーズ牛心のう膜生体弁マグナ
  • 22000BZX00724000*
  • カーペンターエドワーズ牛心のう膜生体弁マグナEASE ThermaFix Process
  • 22300BZX00320000
  • カーペンターエドワーズPERIMOUNT牛心のう膜生体弁ThermaFix Process
  • 22600BZX00413000
  • インスピリスRESILIA大動脈弁
  • 22900BZX00053000
  • 日本メドトロニック株式会社
  • 承認番号
  • ハンコックⅡ生体弁
  • 20200BZY01142000*
  • モザイク生体弁
  • 21100BZY00508000
  • アボットメディカルジャパン合同会社
  • 承認番号
  • SJMエピック生体弁(エピック)
    SJMエピック生体弁(エピックスープラ)
  • 22300BZX00200000

※外巻弁は適応外

対象となる外科的生体弁(ステントレス弁)

  • エドワーズライフサイエンス株式会社
  • 承認番号
  • エドワーズプリマプラスステントレス生体弁
  • 21600BZY00653000*
  • 日本メドトロニック株式会社
  • 承認番号
  • フリースタイル生体弁
  • 20900BZY00908000
  • リヴァノヴァ株式会社
  • 承認番号
  • Soloステントレス生体弁
  • 22700BZI00031000

参考文献

1. Smith CR, et al. N Engl J Med. 2011;364:2187-98., Leon MB, et al, N Engl J Med. 2016;374:1609-20.,
Mack MJ, et al. N Engl J Med. 2019;380:1695-1705

2. M.B.Leon et al:J Am Coll Cardiol77(9) :1149 -1161, 2021

3. Yamamoto M, et al. Cardiovasc Revasc Med 2018. pii: S1553-8389 30569-4.
OCEAN-TAVI registryはエドワーズライフサイエンス株式会社から資金提供を受けている

4. Blackman DJ, et al. J Am Coll Cardiol 2019;73:537-45.

5. Eltchaninoff H, et al. Euro Interv 2018;14:e264-71.

6. Sathananthan J, et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2020;1–7

7. 日本循環器学会/ 日本胸部外科学会/ 日本血管外科学会/ 日本心臓血管外科学会合同ガイドライン. 2020 年改訂版弁膜症治療のガイドライン.
https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2020/05/JCS2020_Izumi_Eishi_0420.pdf (2020年6月閲覧)